BPJS Kesehatan telah menerapkan sistem berobat dengan sistem rujukan berjenjang, dimana peserta yang sakit dan ingin berobat diharuskan berobat ke faskes 1 (puskesmas / klinik / dokter keluarga) terlebih dahulu yang telah tertera pada kartu anggota masing – masing. Jika sakit dapat ditangani di faskes 1 maka tidak perlu dirujuk ke RS.
Sedangkan jika ternyata terdapat indikasi medis yang harus ditangani di Rumah Sakit maka Faskes 1 akan memberikan surat rujukan untuk berobat ke Rumah Sakit yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, pasien akan diantar menggunakan fasilitas ambulance dari Faskes tersebut.
Tapi selain itu juga peserta dapat langsung ke Rumah Sakit dalam kondisi tertentu (Kondisi Gawat Darurat), tapi perlu diketahui Gawat Darurat menurut peserta belum tentu Gawat Darurat menurut Medis BPJS Kesehatan. Maka dari itu tak jarang peserta yang klaim nya ditolak BPJS dengan alasan Gawat Darurat.
Agar tidak terjadi kesalahan, maka sebagai peserta juga perlu tahu, kondisi seperti apa yang masuk dalam kondisi gawat darurat menurut BPJS Kesehatan. Berikut ini kami sebutkan beberapa kriteria gawat darurat, jika sakit yang peserta ada di bawah ini maka bisa langsung berobat ke Rumah Sakit yang bekerjasama dengan BPJS. Bawa Kartu BPJS Kesehatan , KTP dan KK ketika berobat.
Baca Juga : Prosedur Berobat Gawat Darurat
Kriteria Gawat Darurat Bagian Anak/Pediatri
- Anemia sedang/berat
- Apnea/gasping
- Bayi/anak dengan ikterus
- Bayi kecil/prematur
- Cardiac arrest / payah jantung (mungkin maksudnya henti jantung)
- Cyanotic Spell (tanda penyakit jantung)
- Diare profus (lebih banyak dari 10x sehari BAB cair) baik dengan dehidrasi maupun tidak
- Difteri
- Murmur/bising jantung, Aritmia
- Edema/bengkak seluruh badan
- Epitaksis (mimisan), dengan tanda perdarahan lain disertai dengan demam/febris
- Gagal ginjal akut
- Gangguan kesadaran dengan fungsi vital yang masih baik
- Hematuria
- Hipertensi berat
- Hipotensi atau syok ringan hingga sedang
- Intoksikasi atau keracunan (misal: minyak tanah, atau obat serangga) dengan keadaan umum masih baik
- Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital
- Kejang dengan penurunan kesadaran
- Muntah profus (lebih banyak dari 6x dalam satu hari) baik dengan dehidrasi maupun tidak
- Panas/demam tinggi yang sudah di atas 40°C
- Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis dengan retraksi hebat dinding dada/otot-otot pernapasan
- Sesak tapi dengan kesadaran dan kondisi umum yang baik
- Syok berat, dengan nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur, termasuk di dalamnya sindrom rejatan dengue
- Tetanus
- Tidak BAK/kencing lebih dari 8 jam
- Tifus abdominalis dengan komplikasi
Kriteria Gawat Darurat Bagian Bedah
- Abses serebri
- Abses submandibula
- Amputasi penis
- Anuria
- Appendiksitis akut
- Atresia Ani
- BPH dengan retensi urin
- Cedera kepala berat
- Cedera kepala sedang
- Cedera vertebra/tulang belakang
- Cedera wajah dengan gangguan jalan napas
- Cedera wajah tanpa gangguan jalan napas namun termasuk: {a} patah tulang hidung terbuka/tertutup; {b} Patah tulang pipi (os zygoma) terbuka dan tertutup; {c} patah tulang rahang (os maksila dan mandibula) terbuka dan tertutup; {d} luka terbuka di wajah
- Selulitis
- Kolesistitis akut
- Korpus alienum pada: {a] intra kranial; {b} leher; {c} dada/toraks; {d} abdomen; {e} anggota gerak; {e} genital
- Cardiovascular accident tipe perdarahan
- Dislokasi persendian
- Tenggelam (drowning)
- Flail chest
- Fraktur kranium (patah tulang kepala/tengkorak)
- Gastroskisis
- Gigitan hewan/manusia
- Hanging (terjerat leher?)
- Hematotoraks dan pneumotoraks
- Hematuria
- Hemoroid tingkat IV (dengan tanda strangulasi)
- Hernia inkarserata
- Hidrosefalus dengan peningkatan tekanan intrakranial
- Penyakit Hirschprung
- Ileus Obstruksi
- Perdaraha Internal
- Luka Bakar
- Luka terbuka daerah abdomen/perut
- Luka terbuka daerah kepala
- Luka terbuka daerah toraks/dada
- Meningokel/myelokel pecah
- Trauma jamak (multiple trauma)
- Omfalokel pecah
- Pankreatitis akut
- Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah
- Patah tulang iga jamak
- Patah tulang leher
- Patah tulang terbuka
- Patah tulang tertutup
- Infiltrat periapendikuler
- Peritonitis generalisata
- Phlegmon pada dasar mulut
- Priapismus
- Perdarahan raktal
- Ruptur tendon dan otot
- Strangulasi penis
- Tension pneumotoraks
- Tetanus generalisata
- Torsio testis
- Fistula trakeoesofagus
- Trauma tajam dan tumpul di daerah leher
- Trauma tumpul abdomen
- Traumatik amputasi
- Tumor otak dengan penurunan kesadaran
- Unstable pelvis
- Urosepsi
Kriteria Gawat Darurat Bagian Kardiovaskuler (Jantung & Pembuluh Darah)
- Aritmia
- Aritmia dan rejatan/syok
- Korpulmonale dekompensata akut
- Edema paru akut
- Henti jantung
- Hipertensi berat dengan komplikasi (misal: enselofati hipertensi, CVA)
- Infark Miokard dengan kompikasi (misal: syok)
- Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC
- Krisis hipertensi
- Miokardititis dengan syok
- Nyeri dada (angina pektoris)
- Sesak napas karena payah jantung
- Pingsan yang dilatari oleh penyakit/kelainan jantung
Kriteria Gawat Darurat Bagian Obstetri Ginekologi (Kebidanan & Kandungan)
- Abortus
- Distosia
- Eklampsia
- Kehamilan ektopik terganggu (KET)
- Perdarahan antepartum
- Perdaragan postpartum
- Inversio uteri
- Febris puerperalis
- Hiperemesis gravidarum dengan dehidrasi
- Persalinan kehamilan risiko tinggi daa/atau persalinan dengan penyulit
Kriteria Gawat Darurat Bagian Mata
- Benda asing di kornea mata/kelopak mata
- Blenorrhoe/ Gonoblenorrhoe
- Dakriosistisis akut
- Endoftalmitis/panoftalmitis
- Glaukoma akut dan sekunder
- Penurunan tajam penglihatan mendadak (misal: ablasio retina, CRAO, perdarahan vitreous)
- Selulitis orbita
- Semua kelainan kornea mata (misal: erosi, ulkus/abses, descematolisis)
- Semua trauma mata (misal: trauma tumpul, trauma fotoelektrik/radiasi, trauma tajam/tembus)
- Trombosis sinus kavernosus
- Tumor orbita dengan perdarahan
- Uveitis/skleritis/iritasi
Kriteria Gawat Darurat Bagian Paru
- Asma bronkiale sedang – parah
- Aspirasi pneumonia
- Emboli paru
- Gagal napas
- Cedera paru (lung injury)
- Hemoptisis dalam jumlah banyak (massive)
- Hemoptoe berulang
- Efusi plura dalam jumlah banyak (massive)
- Edema paru non kardiogenik
- Pneumotoraks tertutup/terbuka
- Penyakit Paru Obstruktif Menahun dengan eksaserbasi akut
- Pneumonia sepsis
- Pneumotorak ventil
- Status asmatikus
- Tenggelam
Kriteria Gawat Darurat Bidang Penyakit Dalam
- Demam berdarah dengue (DBD)
- Demam tifoid
- Difteri
- Disekuilibrium pasca hemodialisa
- Gagal ginjal akut
- GEA dan dehidrasi
- Hematemesis melena
- Hematochezia
- Hipertensi maligna
- Keracunan makanan
- Keracunan obat
- Koma metabolik
- Leptospirosis
- Malaria
- Observasi rejatan/syok
Kriterita Gawat Darurat Bidang THT
- Abses di bidang THT-KL
- Benda asing di laring, trakea, bronkus dan/atau benda asing tenggorokan
- Benda asing di telinga dan hidung
- Disfagia
- Obstruksi jalan napas atas grade II/III Jackson
- Obstruksi jalan napas atas grade IV Jackson
- Otalgia akut
- Parese fasialis akut
- Perdarahan di bidang THT
- Syok karena kelainan di bidang THT
- Trauma akut di bidang THT-KL
- Tuli mendadak
- Vertigo (berat)
Kriteria Gawat Darurat Bidang Syaraf
- Kejang
- Stroke
- Meningoensefalitis
Mohon maaf saya lupa membayar iuran bulanan dan saat ini anak saya sakit bagaimana cara membayar pada saat malam hari seperti ini
Mohon info…kalau korban kecelakaan apa betul tidak bisa menggunakan BPJS. Pdhl kondisi darurat hrs segera dilakukan operasi?
Bisa, bawa ke dokter, nanti dokter yang memutuskan apakah gawat atau tidak, Kalo gawat, maka akan di rawat. Jika tidak gawat, maka diijinkan pulang (dan bukan menelantarkan pasien ya)
(Pengalaman sbagai dokter jaga IGD di suatu RS)
saya mau tanya klau tiba2 sakit dan kesadaran lemah pada malam hari apkah bisa langsung dbawa krmah sakit menggunakan bpjs tanpa rujukan dari faskes karna faskesnya cma buka pagi sampai malam hari saja
Apa solusi jika pasien saat masuk rawat inap menggunakan fasilitas asuransi dan saat pasien blm sembuh plafon limit asuransi habis, bisakah bpjs langsung mengcover kekurangan biaya tanpa harus keluar dari rumah sakit dulu karena kondisi pasien tidak memungkinkan/lemah/dlm perawatan intensif rs , tks
Saya anggota bpjs yg ikut perusahaan,yg saya tanyakan knp saat istri hamil 7bln bayi dlm kandungan kok gak bisa di daftarkan seperti peserta mandiri.
Padahal resiko ibu hamil jg sama dengan peserta mandiri,saya juga membayar rutin melalui potong gajian di perusahaan,mohon pencerahannya.
Mohon mengikuti prosedur gawat darurat dari BPJS Kesehatan… Seperti kereteria yang telah kami sebutkan diatas.
Saya mau tanya, iu ku pasien bpjs yg dibiayai negara, saat berobat ke rs. Arjawinangun cirebon, karena dirasa darurat kk membawa ibu langsung ke ugd. Tapi disana disuruh bayar dikarenakan tidak menginap. Jadi disana kalo pasien ugd tdk menginap itu harus bayar.
Apakah ada kebijakan spt itu? Mohon penjelasannya. Terima kasih.